【서식2】

자동차 정기이용 등록 해지 신청서

성 명

이용자 구분

(해당란 O표)

교직원

학생

기타

자동차번호

이용자 확인

(해당란 기재)

직번(교직원)

학번(학생)

생일(기타)

전화번호

위와 같이 자동차 정기이용 등록 해지를 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                (서명)

※ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	보유기간	목적
본 신청서	해지신청일로부터 1년	자동차 정기 이용 관리

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자동차정기이용등록 해지를 할 수 없습니다.

동의

비동의

▷ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

제주대학교 총장 귀하