공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업 신청자 세부 정보 (실험실창업탐색팀)
신청혁신단 구분	(권역별) ■동남권 (동남권 실험실창업혁신단 담당대학: 경상국립대학교)
예비 창업대표 (EL)	성명		생년월일 (성별)	OOOO.OO.OO / 성별
	소속기관/ 학과(부서)	OOO대학교/OOO학과	전공분야
	최종학위/ 현재학적	<예> 석사과정/석사졸업/박사과정/박사졸업/박사후연구원	Tel
	핸드폰		E-mail
	지원자격 확인	□ EL 대학 석·박사 과정 재학생(휴학생 가능), 박사후연구원
		□ EL 예비창업자 확인(미창업자 증빙 제출 필수)
예비 창업멤버 (EM-1)	성명		생년월일 (성별)	OOOO.OO.OO / 성별
	소속기관/ 학과(부서)	OOO대학교/OOO학과	전공분야
	최종학위/ 현재학적	<예> 학부과정/석사과정/석사졸업/박사과정/박사졸업/박사후연구원	Tel
	핸드폰		E-mail
	지원자격 확인	□ EM 대학 학부 및 석·박사 과정 재학생(휴학생 가능), 박사후연구원
예비 창업대표 (EM-2)	성명		생년월일 (성별)	OOOO.OO.OO / 성별
	소속기관/ 학과(부서)	OOO대학교/OOO학과	전공분야
	최종학위/ 현재학적	<예> 학부과정/석사과정/석사졸업/박사과정/박사졸업/박사후연구원	Tel
	핸드폰		E-mail
	지원자격 확인	□ EM 대학 학부 및 석·박사 과정 재학생(휴학생 가능), 박사후연구원
예비 창업대표 (EM-3)	성명		생년월일 (성별)	OOOO.OO.OO / 성별
	소속기관/ 학과(부서)	OOO대학교/OOO학과	전공분야
	최종학위/ 현재학적	<예> 학부과정/석사과정/석사졸업/박사과정/박사졸업/박사후연구원	Tel
	핸드폰		E-mail
	지원자격 확인	□ EM 대학 학부 및 석·박사 과정 재학생(휴학생 가능), 박사후연구원
창업 지도자 (PM)	성명	(서명)	생년월일 (성별)	OOOO.OO.OO / 성별
	소속기관/ 학과(부서)		전공분야
	최종학위		Tel
	핸드폰		E-mail
	지원자격 확인	□ EL 소속 대학의 창업교육센터, 산학협력단, 기술사업화센터 등 기술창업 업무를 총괄할 수 있는 기구의 교원·직원
기술지도 교수 (PI)	성명	(서명)	생년월일 (성별)	OOOO.OO.OO / 성별
	소속기관/ 학과(부서)		전공분야
	최종학위		Tel
	핸드폰		E-mail
	지원자격 확인	□ 실험실창업탐색팀에 연구실의 기술 및 노하우를 제공하였거나 향후 제공하고자 하는 대학교수

개인정보 및 과세정보 제공․활용 동의서

본인 및 실험실창업탐색팀 구성인원은 공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업 관련 신청서 등에 대한 심사․평가․협약에서 과학기술사업화진흥원이 본인의 학력, 경력, 연구 업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인 정보 보호법」 제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보 자료를 과학기술사업화진흥원에 제공하는 데 동의합니다.

< 개인 정보 제공 및 활용>

① 수집ㆍ이용 목적

가. 선정에 관한 사무: 선정평가위원 제외(제척,기피)대상 확인, 참여 제한, 채무불이행, 기타 선정 평가 절차를 위한 사전 지원 제외 대상 여부의 확인

나. 사업수행결과의 평가에 관한 사무

다. 사업비 정산에 관한 사무: 사업비 지급 및 사용의 적법･적정성 관리

라. 국가 연구 개발 사업의 참여 제한, 연구 개발비 환수 및 제재 부가금 부과에 관한 사무

마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무

바. 연구 부정 행위의 검증 및 조치에 관한 사무

사. 연구성과 등의 추적 및 관리에 관한 사무

② 수집ㆍ이용하려는 개인 정보 및 과세정보의 항목

1. 이름(영문이름), 성별, 생년월일, 과학기술인 등록번호(연구자등록번호), 전화번호, 휴대전화번호, 직장 주소, 자택 주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구 분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원ㆍ등록 실적, 연구 논문 발표 실적, 정부 출연 사업 수행 실적, 현재 수행 중인 정부 출연 사업 전체 참여율, 지급기준 정보(연봉, 월 수령가능금액 등), 연구개발비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무 건전성 여부를 확인하기 위한 신용 정보, 전자세금계산서 취소‧변경 정보 등 연구개발비 사용 적법성 여부를 확인하기 위한 과세정보(연구개발비 심사에 필요한 과세정보에 한함) 등

2. 본인은 과학기술사업화진흥원이 본인의 개인 정보 및 과세정보를 동의서가 작성된 때부터 수집ㆍ이용 목적이 종료되는 때(참여 제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3.  본인은 제1항의 정보를 비롯한 과제 수행 과정에서 추가적으로 제공되는 참여 제한 정보 등을 과학기술기본법 제11조의2제2항, 제3항, 제4항, 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제12조의2, 제12조의4, 제25조, 과세기본법 제81의13제1항제7호 등 관련 법령 및 연구개발 사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 관계 기관에 제공하는 것에 동의합니다.

4. 본인은 위의 개인 정보 및 과세정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 실험실창업탐색팀 명단에서 제외되거나 과제 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

또한, 본인(창업지도자, 기술지도교수(연구원), 예비창업멤버 포함)이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사ㆍ평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2026년  월   일

□ 신청 및 참여 과제 정보

○ 사업명 : 2026년 공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업

○ 실험실창업탐색팀명 :

□ 실험실창업탐색팀 명단

구분	성명	생년월일	소속 (법인명․상호)	서명 (직인)
예비창업대표 (EL)		YYYY.MM.DD
창업지도자 (PM)
기술지도교수 (연구원) (PI)
예비창업멤버 (EM)

※ ‘개인 정보 이용 동의’란에는 본인이 직접 서명하여야 함

※ 이 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인도 제출하여야 함

과학기술사업화진흥원장 귀하

｢공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업｣

사업수행 EL 및 EM 서약서

｢공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업｣에 참여하는 EL(◯◯◯) 및 EM(◯◯◯,◯◯◯...)은 동 사업에 성실히 참여하며, 창업기업 설립에 최선을 다해 수행 할 것을 포함하여 아래사항 이행을 서약합니다.

- 아  래 -

1. 본인은 국내 및 해외 창업전문기관, 실험실창업혁신단이 개설한 온·오프라인 교육프로그램을 성실히 참여한다.

2. 본인은 과학기술사업화진흥원, 국내·외 시장탐색 교육기관, 실험실창업혁신단이 상시(사업 참여 기간 중 또는 종료 후)로 요청하는 각종 보고서(중간보고서, 결과보고서 등)를 성실히 제출한다.

3. 본인은 과학기술사업화진흥원, 국내·외 시장탐색 교육기관, 실험실창업혁신단에서 본 사업과 관련하여 추진하는 과학기술창업 경진대회(연구자리그) 및 실험실창업페스티벌 등 성과확산 및 홍보 행사에 적극 참여한다.

4. 본인은 창업팀 성과 추적조사(사업 참여 기간 중 또는 종료 후)에 성실히 응한다.

5. 본인은 제출한 신청서에 근거하여 시장연계 창업탐색 활동을 수행하며, 사업기간 동안 신청서 내의 계획에 따라 창업 기술(아이템)을 확정하고, 비즈니스 모델 설계를 완료한다.

6. 본인은 인터뷰 수, 집체교육 횟수, 교육 참여태도 등 일정 기준의 하한을 충족하지 못하는 불성실한 자세를 보일 경우 중도탈락 할 수 있음에 동의한다.

7. 본인은 정당한 사유없이 창업탐색활동을 중단하거나 사업 참여시 태도가 불량한 경우 중도탈락 할 수 있으며, 해당 팀에 지원된 사업비의 일부 또는 전부가 환수 될 수 있음에 동의한다.

8. 본인은 사업관련 활동 영상 및 사진 등이 사업홍보에 활용될 수 있음에 동의한다.

2026년 O월 OO일

실험실창업탐색팀명 :

EL             명 :              (인)

EM            명 :              (인)

EM            명 :              (인)

EM            명 :              (인)

｢공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업｣

사업수행 PI 확약서

｢공공기술기반 시장연계 창업탐색 지원사업｣에 참여하는 PI(◯◯◯)는 동 사업을 성실히 운영하고, 원활하게 진행될 수 있도록 아래사항 이행을 약속합니다.

- 아  래 -

1. 본인은 동 사업과 관련하여 국내·외 프로그램 일정 등을 인지하고 있으며, 본인이 지원하는 실험실창업탐색팀(EL 및 EM)의 참여를 적극 협조한다.

2. 본인은 사업의 원활한 진행을 위하여 국내·외 교육프로그램에 가능한 참석한다.

3. 본인은 기술을 활용하여 창업하고자하는 실험실창업탐색팀의 해당기술 보완 등 창업활동을 적극 지원한다.

4. 본인은 사업관련 활동 영상 및 사진 등이 사업홍보에 활용될 수 있음에 동의한다.

2026년 O월 OO일

실험실창업탐색팀명 :

PI              명 :            (인)

[필수] EL, EM 지원자격 확인 서류

재학증명서, 휴학증명서 등 택1하여 EL, EM 각각 제출
(2025.12.19. 공고일 이후 발행건에 한해서 인정)

[필수] EL 예비창업자 사실 증명 서류

(국세청 홈텍스 → 민원증명 →사실증명신청 → 사실증명)

[선택] 사업신청서 관련 제출자료

(특허 및 기타 지식재산권, R&D 및 기술사업화 실적 증빙 등)